Kronični prostatitis je kronična upala u prostati (u daljnjem tekstu može se pojaviti kratica prostata), a etiologija upalnog procesa može se razlikovati kod različitih bolesnika. Zato se klasifikacija prostatitisa stalno revidira i ažurira.
Prema klasifikaciji (NIH), kronični prostatitis uključuje drugi tip, odnosno kronični bakterijski prostatitis (CKD), treći tip (kronični nebakterijski prostatitis, CNP), četvrti tip, asimptomatski upalni prostatitis.
NIH klasifikacija prostatitisa (1999) predlaže podjelu prostatitisa u sljedeće skupine i tipove:
- Tip I – akutni bakterijski prostatitis
- Tip II – kronični bakterijski prostatitis
- Tip III – sindrom kronične zdjelične boli (CPPS):
- III A – upalni sindrom kronične boli u zdjelici (leukociti u 3. porciji urina, sjemena tekućina)
- III B – neupalni sindrom kronične zdjelične boli (nema leukocita u mokraći, sjemenoj tekućini)
- Tip IV – asimptomatski prostatitis (upalni proces utvrđuje se histološki)
Treći tip prostatitisa povezan je sa sindromom kronične boli u zdjelici (CPPS) i dijeli se na upalni CPPS i neupalni CPPS.
Ova vrsta prostatitisa nije popraćena bakterijskom infekcijom gušterače. Dijagnoza se temelji na proučavanju iscjetka iz gušterače, klinici i rezultatima bakterijske kulture.
U pravilu, čak iu nedostatku bakterijske komponente prostatitisa, u početku se provodi empirijska antibakterijska terapija (fluorokinoloni ili sulfonamidi).
S četvrtom vrstom prostatitisa nema pritužbi pacijenata. Ova vrsta prostatitisa dijagnosticira se slučajno, tijekom biopsije prostate kako bi se isključila druga moguća patologija (rak prostate).
Četvrti tip prostatitisa utvrđuje se na temelju biopsije, pregleda kirurškog uzorka ili analize sjemena ne zbog pritužbi pacijenta na specifične simptome prostatitisa. Asimptomatski prostatitis ne zahtijeva liječenje.
Prostatitis je često praćen povišenim razinama PSA (prostata-specifični antigen). Uz dugotrajno povišen PSA tijekom antibakterijske terapije, pacijentu se savjetuje da se podvrgne periodičnim biopsijama gušterače.
Kronični bakterijski prostatitis (CKD)
Kronični bakterijski prostatitis uzrokovan je bakterijskom infekcijom prostate (PG). KBB uzrokuje karakterističnu kliničku sliku, u kojoj do izražaja dolaze recidivirajuće upale organa mokraćnog sustava (najčešće pogoršanje upale uzrokuje isti mikroorganizam).
CKD se često brka s nebakterijskim prostatitisom, sindromom kronične boli u zdjelici (CPPS) i prostatodinijom.
Po definiciji, CKD je povezan s prekomjernim rastom patogenih mikroorganizama u kulturi sekreta prostate, sjemena ili dijela urina dobivenog nakon masaže prostate. U pravilu se mikroskopiranjem sekreta gušterače u jednom vidnom polju nalazi 10 ili više leukocita i makrofaga.
Kompleks simptoma prostatitisa vrlo je čest. Otprilike polovica muškaraca tijekom života razvije kliničku sliku sličnu onoj kod prostatitisa.
Ovaj skup simptoma čini 8% svih posjeta urologu. Bolesnici sa simptomima prostatitisa češće će potražiti savjet specijalista nego bolesnici s hiperplazijom gušterače ili rakom gušterače.
Često simptomi prostatitisa nisu povezani s kroničnom bakterijskom infekcijom žlijezde. Unatoč toj činjenici, tradicionalno se pacijentima sa simptomima prostatitisa propisuje antibakterijska terapija (50% bolesnika sa simptomima prostatitisa prima antibiotsku terapiju, samo u 5-10% muškaraca ti su simptomi uzrokovani bakterijskom infekcijom, a liječenje je popraćeno izlječenjem bolesnika).
U većini slučajeva, antibakterijska terapija dovodi do pozitivne dinamike bolesti zbog placebo učinka ili protuupalnog učinka antibiotika.
Komplicirani čimbenik u dijagnozi prostatitisa su "izbirljivi" mikroorganizmi (klamidija, mikoplazma, ureaplazma), koji mogu uzrokovati KBB, ali se ne razvijaju dobro u hranjivim medijima.
U ovom slučaju, situacija se može pogrešno protumačiti kao nebakterijski prostatitis. Daljnjim pregledom bolesnika pomoću tehnologija detekcije bakterijske nukleinske kiseline ukazuje se na češću povezanost simptoma prostatitisa s bakterijskom infekcijom.
Trenutno se provode istraživanja moguće veze između prostatitisa i raka gušterače. Teorija je da protuupalni lijekovi koji smanjuju aktivnost enzima ciklooksigenaze mogu dovesti do smanjenja incidencije raka gušterače.
Etiologija
Gušterača, zbog svoje anatomske konfiguracije, može poslužiti kao izvor rekurentnih infekcija. Periferni dio žlijezde sastoji se od sustava spojenih kanalića sa slabom drenažnom sposobnošću, što može dovesti do stagnacije sekreta žlijezde.
S godinama se gušterača povećava, razvijaju se simptomi opstrukcije mokraćnog sustava i refluks urina u kanale žlijezde.
Refluks urina također je moguć s razvojem uretre strikture. Povratni tok urina, čak i sterilan (bez bakterija), može izazvati kemijsku iritaciju i inicirati tubularnu fibrozu i stvaranje kamenaca u kanalima gušterače, što potom dovodi do intraduktalne opstrukcije i stagnacije sekreta gušterače.
Kada dođe do stagnacije, bakterijska flora može se pridružiti tajni, što dovodi do stvaranja kroničnog žarišta infekcije s periodičkim egzacerbacijama.
Infekcija gušterače može se razviti kao posljedica uzlazne infekcije na pozadini uretritisa ili kada zaraženi urin uđe u kanale žlijezde.
Infekcija u žlijezdi može dugo trajati zbog slabe akumulacije antibakterijskih lijekova u njezinim tkivima. Ne postoje aktivni mehanizmi za prijenos antibakterijskih lijekova u stanice gušterače; koncentracija lijeka u stanici ovisi o njegovoj pasivnoj difuziji kroz membranu.
Najčešći uzročnici KBB:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- vrsta Proteus
- Staphylococcus vrsta
- Enterococcus vrsta
- Trichomonas vrsta
- vrsta Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Drugi čimbenik koji smanjuje učinak antibakterijskih lijekova je kiselost sekreta prostate (pH=6,4), koja je značajno niža od kiselosti plazme (pH=7,4) i smanjuje difuziju antibiotika visoke kiselosti u sekret prostate.
Infekcija bakterijom Escherichia coli (E. coli) u KBB javlja se u 8 od 10 bolesnika. Ostali uzročnici su mnogo rjeđi. Uloga gram-pozitivne flore (Staphylococcus epidermidis i S. saprophyticus) u nastanku KBB je kontroverzna.
Ovi mikroorganizmi obično nastanjuju prednju uretru i mogu "kontaminirati" materijal kada se dobije, što dovodi do lažnih zaključaka. Stoga se liječenje pacijentima propisuje na temelju druge bakterijske kulture materijala.
Prijenos infekcije
U većini slučajeva nije moguće utvrditi točan izvor infekcije gušterače. Uzlazna uretralna infekcija poznat je izvor zbog česte povezanosti prostatitisa s gonokoknom florom u uretri (gonokokni uretritis).
Među najčešćim putovima prijenosa infekcije su:
- Uzlazna infekcija iz uretre.
- Refluks urina koji sadrži patogene mikroorganizme u kanale gušterače.
- Migracija bakterija iz rektuma ili njihovo limfogeno širenje.
- Hematogeno unošenje bakterija.
Epidemiologija
Prema statistikama, do 25% uroloških bolesnika pati od simptoma povezanih s prostatitisom.
Otprilike 5 od 10 pacijenata će tijekom života razviti simptome slične onima kod upale gušterače. Manje od 5-10% muškaraca sa simptomima upale gušterače boluje od bakterijskog prostatitisa.
Simptomi prostatitisa najčešće se razvijaju u dobnoj skupini od 36-50 godina. Prostatitis je najčešći urološki problem u bolesnika mlađih od 50 godina i 3. najčešća urološka patologija u bolesnika starijih od 50 godina. Učestalost simptoma prostatitisa je 10% u dobnoj skupini muškaraca od 20 do 74 godine.
Prognoza za CKD
Stopa izlječenja pri liječenju lijekom iz skupine sulfonamida je 30-40%, s fluorokinolonima - 60-90%.
Morbiditet
Upala gušterače značajno utječe na kvalitetu života bolesnika (kvaliteta života je svedena na razinu bolesnika s koronarnom bolešću ili bolesnika s Crohnovom bolešću).
Studije pokazuju da prostatitis dovodi do promjena u mentalnom statusu usporedivih s razinom mentalnih promjena u bolesnika s dijabetes melitusom i kroničnim zatajenjem srca.
Retrospektivne studije ukazuju na povezanost između težine KBB i učestalosti disfunkcije u spolnoj sferi kod muškaraca (poremećaj erekcije, trajanje spolnog odnosa, prerana ejakulacija). Točna priroda povezanosti ovih bolesti (psihogeni ili somatski uzrok) još uvijek nije razjašnjena.
U jednoj studiji znanstvenici su uspoređivali tijek KBB-a tijekom infekcije C. trachomatis i tijekom infekcije najčešćom uropatogenom florom.
U skupini inficiranih s C. trachomatis zabilježena je niža kvaliteta života bolesnika; pacijenti su se češće žalili na ranu ejakulaciju tijekom seksa.
U istraživanju na 110 neplodnih muškaraca s KBB-om, 78 je imalo dobar rezultat kada im je propisan lijek iz skupine fluorokinolona: značajno se povećala pokretljivost spermija, smanjio se broj leukocita u sjemenoj tekućini, smanjio se viskozitet sjemene tekućine, smanjio se sadržaj slobodnih radikala, IL-6 i TNF-alfa.
U kontrolnoj skupini od 37 zdravih muškaraca niti jedan od navedenih pokazatelja nije se promijenio pri prepisivanju fluorokinolonskog lijeka. U skupini bolesnika s lošim odgovorom na antibiotike ovi su se pokazatelji pogoršali.
Klinička slika
Bolesnici s KBB često dolaze liječniku s popisom subjektivnih tegoba. Samo mali dio pritužbi opisanih tijekom razgovora s pacijentom specifičan je za upalu gušterače i omogućuje liječniku da suzi potragu za patologijom.
Pacijenti se žale na bolove, koji se mogu primijetiti u perineumu, glavi penisa, testisima, rektumu, donjem dijelu trbuha i leđima.
Razdoblja egzacerbacije infekcije u gušterači izmjenjuju se s razdobljima asimptomatske bolesti.
Bolesnici mogu razviti simptome opstrukcije ili iritacije urinarnog trakta: povećana učestalost mokrenja, mokrenje u malim obrocima, smanjeni pritisak mlaza, nokturija (pojačano mokrenje noću), urinarna inkontinencija.
Često se bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti žale na iscjedak iz mokraćne cijevi (može biti bezbojan ili mliječan), bolove tijekom ejakulacije, krv u ejakulatu i poremećenu erektilnu funkciju penisa.
Ako se sumnja na CKD, urolog provodi diferencijalnu dijagnozu s drugom uobičajenom patologijom s popisa u nastavku:
- Akutni prostatitis. Popraćeno izraženijom kliničkom slikom, teškom intoksikacijom i teškim simptomima gušterače. Ako se ne liječi pravodobno ili uz nepravilan režim antibakterijske terapije, može se razviti u kroničnu infekciju gušterače i komplicirati apscesom žlijezde.
- Kamenje u prostati.
- Opstrukcija urinarnog trakta kao posljedica benigne hiperplazije gušterače, suženja uretre, disfunkcije vrata mokraćnog mjehura. U pratnji simptoma usporenog protoka. Ne prate ih intoksikacija, povećanje broja bakterija u sekretu gušterače ili 3. porcije urina.
- Mialgija napetosti dna zdjelice.
- Cistitis. Upala mokraćnog mjehura praćena je pojačanim nagonom za mokrenjem, bolesnik mokri u malim obrocima, intoksikacijom i bolovima u donjem dijelu trbuha.
- Apsces gušterače. Apsces gušterače je rijetka komplikacija akutnog prostatitisa. U pratnji teške intoksikacije i teške boli u perineumu. U nekim slučajevima, apsces gušterače može se palpirati kroz rektum (definiran kao područje omekšavanja tkiva gušterače), transrektalnim ultrazvukom, kompjutoriziranom tomografijom zdjeličnih organa.
- Uretritis. Uretritis je popraćen blagom intoksikacijom, bolovima na početku mokrenja i iscjetkom iz uretre. U dijagnozi uretritisa koristi se struganje s površine uretre, zatim mikroskopija i analiza nukleinske kiseline.
- Tuberkulozni prostatitis.
Dijagnostika
Za točnu dijagnozu KBB-a potrebno je učiniti mikroskopiranje sekreta gušterače, bakterijsku kulturu uzorka urina nakon masaže žlijezde te bakterijsku kulturu sperme.
Spektar flore u KBB sličan je uzročnicima akutne upale gušterače. Većina slučajeva CKD povezana je s jednim patogenom, ali kombinacija nekoliko bakterija kao izvora prostatitisa nije neuobičajena.
Kod pretrage urina važno je usporediti sadržaj/koncentraciju bakterija u tri obroka (CKD karakterizira veća koncentracija mikroba u 3. obroku, na kraju mokrenja, u odnosu na urin na početku i u sredini mokrenja).
Otkrivanje više od 10 leukocita u vidnom polju tijekom mikroskopije materijala ukazuje na prisutnost izraženog upalnog sindroma.
Mikroskopski pregled
KBB se najčešće utvrđuje na temelju mikroskopa pankreasnog sekreta i urina nakon transrektalne masaže gušterače. Ako pacijent u vrijeme pregleda ima simptome akutne urogenitalne infekcije ili povišenu temperaturu, liječnik se treba suzdržati od provođenja transrektalnog pregleda i masaže prostate.
U ovoj situaciji postoji mogućnost da bolesnik ima akutni prostatitis te se zbog masaže prostate povećava mogućnost razvoja sepse.
CKD karakterizira povećan sadržaj leukocita u biomaterijalu pod mikroskopom, te pozitivni rezultati bakterijske kulture biomaterijala.
Bakterijska kultura iscjetka prostate
Provođenje ove studije olakšava dijagnozu CKD-a. Za studiju se koristi dio urina nakon transrektalne masaže gušterače.
Dobiveni materijal se koristi za bakterijsku kulturu za određivanje otpornosti bakterija na antibiotike.
Masaža prostate se provodi sve dok se iz uretre ne dobije bijeli iscjedak; cijeli postupak može trajati otprilike jednu minutu. Prije provođenja studije potrebno je upoznati pacijenta s metodologijom istraživanja i njegovim ciljevima.
Ponekad, kao rezultat masaže gušterače, urin pomiješan s bijelim izmetom oslobađa se iz uretre; u ovom slučaju, dobivena tekućina se podvrgava bakterijskoj kulturi. U prisutnosti infekcije u gušterači, kiselost sekreta se pomiče s pH 6,5 na pH 8,0.
Antigen specifičan za prostatu (PSA)
Rutinsko testiranje PSA za prostatitis se ne preporučuje. Većina bolesnika s dokazanom kroničnom bubrežnom bolesti doživi značajno povećanje PSA.
Povećani PSA kod prostatitisa nije povezan s povećanim rizikom od raka gušterače. Na temelju povećanja PSA nemoguće je razlikovati rak gušterače i upalu u njoj; potrebno je dodatno ispitivanje (TRUS, biopsija gušterače).
U bolesnika s KBB-om i povišenom razinom PSA potrebno je ponovno testirati ovaj marker 6-8 tjedana nakon završetka terapije prostatitisa.
Razina markera trebala bi se vratiti na normalne vrijednosti kada se prostatitis izliječi. Ako povišeni rezultati testa PSA traju dulje vrijeme, potrebna je biopsija gušterače kako bi se isključile druge moguće patologije.
Uzorak tri čaše
Ova je metoda kroz povijest bila standard za dijagnosticiranje CKD-a. Tehnika je izvorno opisana 1968. Trenutno liječnici sve više pribjegavaju ovoj studiji.
Umjesto testiranja tri čaše, liječnici provode studiju kultura mikroorganizama u urinu prije i nakon transrektalne masaže gušterače.
Ova metoda je od najveće vrijednosti kada je urin u mjehuru sterilan. Ako su mikroorganizmi prisutni u mjehuru, pacijentu se propisuje antimikrobno sredstvo iz skupine nitrofurana, što dovodi do sterilnosti urina u mjehuru i omogućuje istraživanje.
Tehnika ispitivanja:
- Prva porcija urina je 5-10 ml, skuplja se u posebnu čašu i sadrži mikroorganizme iz uretre.
- Nakon prikupljanja prve porcije, pacijent mokri u zahod; nakon što prođe 150-200 ml urina, sakupi se još 10-15 ml urina (drugi dio u posebnu čašu). Drugi dio sadrži mikroorganizme mokraćnog mjehura.
- Treći dio je mješavina pankreasnog sekreta i urina, dobivena nakon masaže gušterače i iznosi oko 5-10 ml, skupljena u posebnu čašu. Treći dio se šalje na bakterijsku kulturu.
Transrektalni ultrazvuk
Ova studija je informativna samo u prisutnosti apscesa gušterače. Apsces gušterače je neuobičajena patologija koja je popraćena ozbiljnom intoksikacijom.
Ako TRUS nije moguć, a postoji sumnja na apsces gušterače, može se napraviti kompjutorizirana tomografija. TRUS se može koristiti za otkrivanje kamenaca u gušterači.
U nekih bolesnika s čestim egzacerbacijama KBB-a kamenci u gušterači mogu biti značajan okidač za ponovne napade.
Korištenje TRUS-a ne omogućuje postavljanje dijagnoze CKD-a, iako prisutnost hipoehogenih inkluzija i kalcifikata u stromi žlijezde može ukazivati na prisutnost infekcije i kronične upale te potaknuti liječnika na dodatni pregled bolesnika.
Biopsija gušterače
Najinformativnija studija je biopsija gušterače. Međutim, ovaj se postupak rijetko izvodi za CKD, budući da je mikroskopija i bakterijska kultura biomaterijala dovoljna za točnu dijagnozu.
Pregledom dobivenog biopsijskog uzorka pod mikroskopom moguće je identificirati žarišnu infiltraciju strome gušterače upalnim stanicama.
Biopsija se može koristiti za bakterijsku kulturu i određivanje osjetljivosti flore na određene antibakterijske lijekove.
Kontraindikacije za izvođenje biopsije su teška intoksikacija bolesnika, visoka temperatura, simptomi akutne upale gušterače (izvođenje biopsije u tim uvjetima može dovesti do širenja bakterija po tijelu bolesnika i razvoja bakterijske sepse).
Prostatitis tipa IV se utvrđuje samo na temelju biopsije gušterače. Ovu kategoriju prostatitisa karakterizira asimptomatska upala u stromi žlijezde i povećanje PSA. Trajno povišena razina PSA može zahtijevati biopsiju gušterače kako bi se isključio rak gušterače.
Retrogradna uretrografija
Retrogradna uretrografija koristi se u diferencijalnoj dijagnozi KBB-a i strikture uretre. Za provođenje ove studije, radiokontrastno sredstvo se ubrizgava u mokraćnu cijev i radi se X-zraka. Ako postoji suženje uretre, slika pokazuje suženje kontrastne trake u ograničenom području.
Kronični nebakterijski prostatitis (CNP)
CNP je bolest praćena kroničnom upalom gušterače, simptomima prostatitisa i negativnim rezultatima bakterijske kulture biomaterijala na hranjivim podlogama.
CNP pripada tipu III prostatitisa prema suvremenoj klasifikaciji i dijeli se na IIIA (upalni sindrom kronične zdjelične boli, CPPS) i IIIB (neupalni CPPS).
Tradicionalno se u liječenju CNP-a koriste antibakterijski lijekovi; tijek liječenja je 30-40 dana. Prema suvremenim studijama, poželjno je koristiti kratku (2 tjedna) antibakterijsku terapiju u bolesnika skupine IIIA, dok u skupini IIIB urolozi pokušavaju izbjeći upotrebu antibiotika.
Epidemiologija
CNP se može razviti u muškaraca bilo koje dobne skupine.
- Najčešće se CNP razvija u dobi od 35-45 godina.
- CNP je jednako čest među različitim etničkim skupinama.
Čimbenici rizika za CNP:
- Oštećenje (trauma, operacija, intrauretralna manipulacija) može dovesti do razvoja upale u tkivu žlijezde.
- Prethodne epizode upale gušterače.
- Stres.
- Opća hipotermija, hipotermija perineuma tijekom dugotrajnog sjedenja na hladnim površinama.
- Poremećaji u psiho-emocionalnom stanju.
Točan uzrok CNP-a još nije utvrđen. Znanstvenici sugeriraju da moguća etiologija CNP-a leži u kombinaciji nekoliko čimbenika: psiho-emocionalnih karakteristika bolesnika, poremećaja imuniteta, hormonalnih i neuroloških poremećaja. Kombinacija ovih čimbenika dovodi do razvoja simptoma prostatitisa.
Klinička slika CNP-a vrlo je raznolika i ne mora se razlikovati od kliničke slike KBB-a.
Dijagnostika
Dijagnoza CNP-a postavlja se na temelju simptoma, fizikalnog pregleda bolesnika od strane urologa, proučavanja povijesti bolesti i dodatnih laboratorijskih pretraga.
U dijagnostici CNP koristi se sljedeće:
- Digitalni rektalni pregled: transrektalno se pregleda stražnja površina gušterače. Na palpaciju gušterača može biti izrazito bolna, čvrsta i nešto povećana.
- Opći test urina otkriva povećanje leukocita.
- Bakterijska kultura urina i sekreta gušterače ne dovodi do razvoja mikroorganizama.
- Bakterijska sjetva sperme ne dopušta rast mikroorganizama.
Prevencija bolesti
- Povećanje količine voća i povrća u dnevnoj prehrani (sadrže veliku količinu antioksidansa i pomažu u smanjenju upale unutarnjih organa).
- Smanjenje proizvoda od pšenice u prehrani.
- Uzimanje probiotika tijekom antibakterijske terapije.
- Sve veća konzumacija višestruko nezasićenih masnih kiselina.
- Povećanje biljnih proteina u prehrani i smanjenje životinjskih proteina.
- Pijenje zelenog čaja. Zeleni čaj sadrži katehine, koji su dobri antioksidansi. Katehini imaju izraženo protuupalno djelovanje.
- Ispijanje dnevnog unosa vode. Dovoljna hidratacija organizma pomaže u sprječavanju infekcija mokraćnog sustava i, kao posljedicu, prostatitisa.
- Održavanje fizičke kondicije i normalne tjelesne težine.
- Izbjegavanje stresnih situacija.
- Održavajte osobnu higijenu.
- Korištenje barijerskih metoda kontracepcije.
- Izbjegavanje ozljeda perinealnog područja. Jahanje ili vožnja bicikla može oštetiti gušteraču i pridonijeti razvoju upale u njoj.
- Pijte sok od brusnice, sok, izvarak brusnice. Ovi sokovi i dekocije imaju izražen uroseptički učinak i mogu spriječiti razvoj upale u organima genitourinarnog sustava.
- Ograničenje ili odbijanje konzumiranja alkohola.
- Izbjegavanje upotrebe začina. Začini mogu pogoršati simptome prostatitisa.
- Smanjite konzumaciju kofeina. Kofein dovodi do iritacije gušterače i pogoršanja prostatitisa.